Fisiología del parto

El proceso mediante el cual el niño viene al mundo se denomina parto. El parto es un proceso psicofisiológico natural e inconsciente que surge por vía refleja y está regulado por los sistemas nervioso y endocrino. Los mecanismos que garantizan el inicio del parto son extremadamente complejos y en gran medida aún insuficientemente aclarados. Al final del embarazo, en el organismo de la mujer y del feto se acumulan numerosos cambios que, en conjunto, favorecen el comienzo del parto.

Preparación del organismo materno y fetal para el parto

Durante el embarazo, la madre y el hijo constituyen un simbiosis en la que todos los procesos están interrelacionados. Por ello, los cambios adaptativos relacionados con el parto ocurren tanto en el organismo de la madre como en el del feto. Para nacer, el feto debe superar un camino complejo a través de las vías del parto materno, y la madre debe ayudar a su hijo a nacer. Los organismos de la mujer y del feto se preparan para el parto durante la segunda mitad del embarazo, pero especialmente de forma intensa a partir de la semana 30–32. Todos los cambios adaptativos, tanto en la mujer como en el feto, ocurren de manera sincrónica y coordinada.

Cambios en el organismo de la embarazada

Al final del embarazo, la excitabilidad de la corteza cerebral disminuye notablemente, mientras que aumenta la excitabilidad del sistema subcortical, la médula espinal y los elementos nerviosos y musculares del útero (el útero es un órgano muscular). Como resultado, al estimularse mecánicamente el útero, este entra en tono, se tensa fuertemente y pueden producirse contracciones.

El aumento de la excitabilidad del sistema nervioso se ve favorecido por los cambios en el fondo hormonal del organismo femenino que ocurren al acercarse el parto. El equilibrio hormonal se modifica en favor de hormonas y sustancias biológicamente activas que estimulan la actividad contractil del útero. Su producción aumenta considerablemente hacia el final del embarazo. Entre estas hormonas se encuentran:

– los estrógenos, que elevan el tono uterino y su sensibilidad a sustancias que provocan actividad contractil;

– la oxitocina, las prostaglandinas y la pituitrina, que potencian la actividad contractil del útero.

Al mismo tiempo, la producción de hormonas que reducen la excitabilidad uterina disminuye significativamente. Entre ellas se encuentra la progesterona.

Así, en el momento del parto, la excitabilidad de la médula espinal y de las terminaciones nerviosas del útero alcanza un umbral determinado. Asimismo, los niveles de hormonas que estimulan la actividad contractil del útero (oxitocina, pituitrina, prostaglandinas y estrógenos) se aproximan mucho al límite máximo, y, con pequeñas fluctuaciones —acercándose o alejándose ligeramente—, se mantienen en ese nivel durante cierto tiempo antes del parto.

Además, en el organismo de la mujer se producen neurohormonas. Entre ellas, especialmente importantes son las endorfinas y los opioides (hormonas analgésicas con funciones similares a la morfina), que influyen en el comportamiento y el estado emocional de la mujer durante y después del parto. Todas estas hormonas participan en un complejo equilibrio hormonal durante el parto y garantizan su desarrollo favorable.

Órganos genitales

Se producen cambios notables en los órganos genitales de la mujer: útero, cuello uterino y vagina. Los tejidos blandos del cuello uterino y la vagina, así como la pelvis menor (fig. 13), se denominan colectivamente vías del parto femeninas (fig. 14).

Útero. La excitabilidad del útero aumenta considerablemente debido al incremento de la excitabilidad de sus elementos nerviosos y musculatura, así como al mayor nivel de hormonas que potencian su actividad contractil. En los últimos meses del embarazo, gracias al estrecho contacto del feto con las paredes uterinas y a la presión que ejerce sobre el segmento inferior del útero, se estimulan sus receptores, cuya sensibilidad aumenta notablemente (fig. 14). Esto provoca que el útero entre cada vez con mayor frecuencia en tono y aparezcan contracciones.

Cuello uterino. En las últimas semanas del embarazo comienza la «maduración» del cuello uterino: sus tejidos proliferan y se ablandan, volviéndose blandos y maleables; el canal se acorta. Aproximadamente 3–4 días antes del parto, los signos de «madurez» del cuello uterino están bien definidos. Se sitúa frente a la entrada de la vagina, se ablanda intensamente y se acorta. El canal cervical puede abrirse ligeramente: en primíparas puede admitir un dedo, y en multíparas, 2–3 dedos.

Con frecuencia, las glándulas del cuello uterino comienzan a producir una secreción mucosa: el llamado tapón mucoso, compuesto por secreciones rosadas, marrones claras u oscuras que llenan el cuello uterino. Esta mucosidad recibe el nombre de tapón porque, efectivamente, cierra el canal cervical como si fuera un corcho. La aparición del tapón mucoso es un indicador claro de la maduración del cuello uterino.

Tejidos de la vagina. Los tejidos vaginales, al prepararse para el paso del bebé por las vías del parto, proliferan intensamente debido a la división activa de las células. Las paredes vaginales se hinchan y se vuelven «acordeonadas», es decir, forman pliegues profundos. El clítoris también crece notablemente: se vuelve laxo y aumenta varias veces su tamaño. Aumenta la cantidad de secreciones que humedecen la vagina.

Estado anímico

Aproximadamente dos semanas antes del parto, la embarazada experimenta un cambio en su estado anímico. Incluso si durante el embarazo temía el parto e intentaba posponerlo de todas las formas posibles, al acercarse el momento lo espera con angustia diaria. «¿Cuándo voy a parir? ¡Por fin! ¿Cuándo empezarán estos partos?» —piensa constantemente. Este cambio de ánimo está vinculado a los procesos neuroendocrinos que ocurren en el organismo de la embarazada antes del parto. Otra causa importante son las molestias que la mujer comienza a experimentar al aproximarse el parto: sensación de pesadez, falta de aire, acidez estomacal, postura incómoda al dormir, etc. Estas molestias, acumulándose y acentuándose progresivamente, alcanzan su punto máximo unas 2–3 semanas antes del parto. Justamente en ese momento se produce el cambio en el estado anímico de la embarazada.

Preparación del feto para el nacimiento

Posición del feto en el útero

En un embarazo normal, el feto sano adopta en el útero una actitud fetal característica: el tronco del bebé está flexionado, la cabeza inclinada hacia el tórax, las piernas flexionadas y apretadas contra el abdomen, y los brazos cruzados sobre el pecho. Sus movimientos solo modifican ligeramente la posición de las extremidades, sin alterar la actitud general. Aproximadamente entre las semanas 30 y 32, el feto adopta la posición que servirá como punto de partida para salir por las vías del parto durante el parto. Además de la actitud fetal, al examinar a embarazadas y parturientas se determinan la posición y la presentación del feto.

Posición del feto: es la relación entre su eje longitudinal y el eje longitudinal del útero. Se distinguen las siguientes posiciones fetales:

– posición longitudinal (el cuerpo del feto se dispone a lo largo del útero);

– posición transversal (el cuerpo del feto se dispone en sentido transversal respecto al útero) (fig. 15);

– posición oblicua (el eje longitudinal del feto forma un ángulo agudo con el eje longitudinal del útero).

La posición longitudinal del feto es la normal y se observa en el 99,5% de los casos; las posiciones transversal y oblicua son patológicas y ocurren en el 0,5% de los casos.

Presentación fetal: es la relación entre la parte más voluminosa del feto (cabeza o nalga) y la entrada de la pelvis. Se denomina parte presentada aquella que se encuentra más próxima a la entrada de la pelvis menor y que atraviesa primero las vías del parto. Si sobre la entrada pélvica materna se encuentra la cabeza del feto, se trata de una presentación cefálica; si se encuentra el extremo pélvico, de una presentación podálica. A su vez, las presentaciones cefálicas y podálicas se subdividen en varios tipos que precisan características específicas de la posición fetal en el útero.

En la presentación cefálica, por regla general, la cabeza del feto se dirige hacia la entrada de las vías del parto con la nuca (presentación occipital), lo cual ocurre en el 95% de las presentaciones longitudinales. En el 5% restante, la cabeza puede estar orientada con la fontanela anterior (fig. 16a), la frente o la cara (fig. 16b).

En la presentación podálica, hacia la entrada de las vías del parto pueden dirigirse las nalgas del feto (presentación de nalgas, fig. 17a), las piernas (presentación de pies) o nalgas con piernas (presentación mixta, fig. 17b).

Conocer la disposición del feto en el útero es fundamental, ya que de ello depende en gran medida el curso del parto.

Plazos de formación de la posición fetal en el útero. Entre las semanas 30 y 32, la posición y la presentación pueden ser inestables y cambiar, aunque ya debe observarse una tendencia general. La posición del feto se establece entre las semanas 28 y 30 y, por regla general, no cambia después. A las 32 semanas se determina la presentación fetal. La presentación que el feto adopta a las 35 semanas se considera la presentación de parto, ya que normalmente ya no la modifica.

La disposición del feto en el útero está condicionada por mecanismos neuroendocrinos. Por lo general, si la embarazada ha tenido alteraciones en el funcionamiento del sistema endocrino, estrés intenso o tensiones emocionales prolongadas, el feto puede adoptar una posición patológica, una actitud anormal o una presentación no adecuada. 

Cabeza del feto

El cráneo humano está compuesto por varias placas óseas fusionadas entre sí. Los lugares de fusión se denominan suturas. En el feto intrauterino, las suturas entre los huesos del cráneo aún no están formadas y existen zonas blandas bastante grandes entre ellos: las fontanelas (fig. 17). En las últimas semanas del embarazo, el feto desarrolla dos fontanelas: la fontanela mayor o anterior (bregmática) y la fontanela menor o posterior (occipital). La unión blanda de los huesos craneales y la presencia de fontanelas permiten que estos se desplacen unos respecto a otros, facilitando así el paso de la cabeza del recién nacido por las vías del parto, un espacio bastante estrecho.

Preparación para el estrés del parto

En el décimo mes de desarrollo, las glándulas suprarrenales del feto crecen notablemente y se vuelven varias veces más grandes que los riñones, ya que durante el parto producirán hormonas (adrenalina, noradrenalina) que protegerán al organismo del bebé del estrés extremadamente intenso asociado al nacimiento.

Crecimiento del feto

Durante las últimas 1,5–2 meses del embarazo, el crecimiento fetal es especialmente intenso: el bebé acumula masa muscular. Esto se refleja claramente en el aumento significativo de peso de la embarazada. En este período, el crecimiento del feto ocurre más rápidamente que la acumulación de líquido amniótico, por lo que las partes del feto se adhieren más estrechamente a las paredes uterinas que en etapas tempranas del embarazo.

Descenso de la cabeza fetal

Al adoptar la posición de parto, el feto comienza a presionar gradualmente con mayor firmeza contra los huesos de la pelvis menor (fig. 18a). La parte presentada puede incluso penetrar en la entrada de la pelvis menor (fig. 18b). Al descender, el feto como si «estirara» el borde superior del cuello uterino, lo que, por un lado, aumenta el volumen del espacio que ocupa y, por otro, lo presiona con mayor firmeza hacia la salida.

¿Qué determina el inicio del parto?

Al final del embarazo, se crea un equilibrio muy inestable, listo para romperse en cualquier momento y dar paso a la actividad uterina. Por un lado, aumenta la excitabilidad del útero y los niveles de hormonas y sustancias que favorecen su actividad contractil; por otro, crece el número de estímulos mecánicos y químicos que potencian dicha excitabilidad (movimientos fetales, descenso de la cabeza, mayor producción de oxitocina, pituitrina y otras hormonas). Sin embargo, el parto comienza en un momento específico que no depende ni de los deseos de la mujer ni de los de quienes la rodean. ¿Cuál es entonces el factor decisivo que determina su inicio?

Ese factor es la madurez fisiológica y psicológica del feto para nacer.

Madurez fisiológica del feto

Se denomina madurez fisiológica del feto a la correspondencia entre el grado de madurez funcional de sus órganos y sistemas y su edad biológica. Para el momento del nacimiento, el feto fisiológicamente maduro debe estar adaptado para sobrevivir en las nuevas condiciones de existencia. Para ello, deben madurar funcionalmente: los pulmones (capacidad respiratoria), el tracto gastrointestinal (nutrición), el sistema excretor, el sistema nervioso (interacción con el entorno, reflejos innatos que garantizan la supervivencia) y otros órganos y sistemas.

Todas estas adaptaciones deben estar completamente formadas ya a las 38 semanas de gestación.

Preparación psicológica del feto para el parto

Investigaciones modernas han demostrado que el feto intrauterino no es indiferente a la hora de su nacimiento y que, en última instancia, el desarrollo de la actividad uterina depende de él. Cuando en el organismo materno ya se han creado todas las condiciones para un parto favorable, el feto completa activamente la maduración del tejido pulmonar. Esto se manifiesta en un intenso proceso de recubrimiento de todos los alvéolos con surfactante. Tan pronto como los pulmones del feto alcanzan la madurez total, este libera en el líquido amniótico una sustancia que estimula a los órganos genitales maternos a producir prostaglandinas, las cuales inducen la actividad uterina. Se supone que, simultáneamente, el feto emite un impulso electromagnético que alcanza el cerebro materno (centros subcorticales), actuando como señal para que la hipófisis produzca oxitocina, hormona que estimula las contracciones uterinas.

Así, el factor decisivo para el inicio de la actividad uterina son los impulsos químicos y electromagnéticos originados en el feto.

Fuerzas del parto

El parto ocurre gracias al enorme gasto energético del organismo materno, pero también requiere esfuerzos por parte del feto, quien participa activamente en su propio nacimiento. Las fuerzas expulsivas del parto incluyen:

– las contracciones periódicas de la musculatura uterina, llamadas contracciones;

– las contracciones rítmicas de los músculos abdominales que se suman a las contracciones, denominadas pujos;

– los esfuerzos del feto, que se intensifican al inicio de cada contracción y pujos y disminuyen entre ellos;

– la fuerza de gravedad terrestre.

Esfuerzos de la madre

Contracciones. La principal fuerza del parto son las contracciones de la musculatura uterina. Gracias a ellas se produce la dilatación del cuello uterino, permitiendo la salida del feto. Las contracciones también facilitan la expulsión del niño desde la cavidad uterina (expulsión) y contribuyen a la separación y expulsión de la placenta.

La mujer no puede controlar voluntariamente las contracciones, pero su estado psicológico influye fuertemente en el desarrollo del parto. Por ejemplo, la intensidad, eficacia y sensación de dolor durante las contracciones dependen del estado anímico. En mujeres preparadas, el dolor suele ser menos intenso. Con buena preparación psicológica, muchas mujeres experimentan prácticamente todo el período de contracciones sin dolor.

Las contracciones ocurren con cierta periodicidad; los intervalos entre ellas se denominan pausas. Al inicio del parto, las contracciones duran aproximadamente 20 segundos y las pausas entre ellas son de 20–25 minutos. A veces comienzan con intervalos más cortos: 15–10–5 minutos, y una duración de 30 segundos. Inicialmente, el ritmo no es muy marcado, pero progresivamente las contracciones se vuelven más rítmicas, su duración aumenta y las pausas se acortan. Así, la duración pasa de 20–30 a 40–50 segundos, y las pausas de 15–10 a 7–5–3 minutos. Al final del parto, las contracciones pueden durar 1–1,5 minutos y las pausas reducirse a 1–2 minutos.

Pujos. Tras la dilatación completa del cuello uterino, se suman a las contracciones los pujos: contracciones de los músculos abdominales y del diafragma. Surgen reflejamente por la presión de la parte presentada sobre los elementos nerviosos del cuello uterino y del suelo pélvico. Aunque también son involuntarios, la parturienta puede controlarlos en cierta medida: intensificarlos o frenarlos. Así, la expulsión del feto resulta de la acción simultánea de ambas fuerzas del parto.

Esfuerzos del feto

Durante el parto, el feto constituye otra fuerza activa. Si se observa atentamente el curso de las contracciones, se nota fácilmente que cada una comienza con un movimiento activo de la cabeza fetal. La mujer percibe claramente este movimiento, pues la cabeza está presionada contra la entrada de la pelvis menor o ya ha entrado en ella. Normalmente, unos segundos después de este movimiento activo de «enroscamiento», comienza la contracción. Además, durante cada contracción y pujos, el feto empuja con fuerza hacia la salida, realizando movimientos de gateo con las extremidades y enroscándose con la cabeza en las vías del parto. Da la impresión de que intenta abrirse camino —y así es en realidad. La velocidad del nacimiento depende de los esfuerzos del feto: los niños que hacen esfuerzos apenas perceptibles tardan más en nacer que aquellos que muestran gran actividad.

Acción de la gravedad

La gravedad es otra fuerza del parto. Actúa como auxiliar cuando su dirección coincide con la de las fuerzas expulsivas (aquí importa la orientación del vector de las fuerzas). Por ello, las posiciones más fisiológicas y racionales para el parto son aquellas en que el torso de la parturienta permanece vertical (de pie, en cuclillas, etc.). Las posturas más adecuadas son aquellas en que el abdomen de la mujer está hacia abajo (de pie o sentada con inclinación hacia adelante), y no hacia arriba (posición supina).

Mecanismos fisiológicos del parto

Duración del parto

Se considera la duración del parto desde el inicio de la dilatación cervical hasta el nacimiento completo del niño. Habitualmente, se cuenta desde el momento en que la mujer empieza a sentir contracciones rítmicas. La duración depende de muchos factores, principalmente de la intensidad de las fuerzas del parto: cuanto más intensas sean las contracciones y los pujos, menor será la duración. También influyen el tamaño del feto, su presentación, los esfuerzos fetales, las dimensiones pélvicas maternas, la elasticidad de sus tejidos, su capacidad de relajación muscular y otros factores.

Los primeros partos suelen durar más que los posteriores. En primíparas, el parto dura habitualmente 15–24 horas; en multíparas, 10–12 horas. La duración del primer parto también depende de la edad: si a los 23 años puede durar 18 horas, a los 30 puede prolongarse varias horas más, por ejemplo, hasta 24 horas.

Períodos del parto

Se distinguen tres períodos:

– período de dilatación o primer período: desde las primeras contracciones regulares hasta la dilatación completa del cuello uterino (orificio externo);

– período expulsivo o segundo período: desde la dilatación completa hasta el nacimiento total del niño;

– período placentario o tercer período: desde el nacimiento del niño hasta la expulsión de la placenta.

Período de dilatación

Para que el niño pueda salir del útero, es necesario que el cuello uterino se dilate y lo expulse. En el primer período del parto ocurre el progresivo borramiento y dilatación del cuello uterino, suficiente para permitir la salida del feto desde la cavidad uterina. Se denomina borramiento al acortamiento e incurvamiento gradual del cuello uterino (figs. 19–20). El cuello uterino tiene un orificio externo e interno. Durante el borramiento, su orificio interno se ensancha progresivamente, lo que provoca un notable acortamiento e incurvamiento del cuello. La dilatación del cuello uterino es su expansión gradual hasta un diámetro máximo de 10–12 cm. Examinemos con mayor detalle los mecanismos que garantizan la dilatación cervical.

Contracciones uterinas. Durante las contracciones de la musculatura uterina, sus fibras musculares se compactan, engrosando así las paredes del útero. Este engrosamiento aumenta de una contracción a la siguiente. Las contracciones comienzan en el fondo uterino, por lo que allí el engrosamiento de las paredes es máximo. El engrosamiento de los músculos del fondo y del segmento superior del útero provoca que la musculatura de su segmento inferior y del cuello uterino se estire hacia los lados y hacia arriba, lo que origina el estiramiento e incurvamiento del segmento inferior del útero, así como el borramiento
y la dilatación del cuello uterino (figs. 19–20).

Las contracciones uterinas provocan un aumento de la presión intrauterina. Durante cada contracción, la musculatura uterina presiona el contenido del huevo coriónico, principalmente el líquido amniótico.

Bolsa amniótica. Debido a la presión uniforme ejercida por el fondo y las paredes uterinas, el líquido amniótico se dirige hacia el orificio interno del canal cervical, donde no existe resistencia. Bajo esta presión, el polo inferior del huevo coriónico se desprende de las paredes uterinas e invade el orificio interno del canal cervical (fig. 20). La porción de membranas del polo inferior del huevo coriónico que penetra en el canal cervical junto con el líquido amniótico se denomina bolsa amniótica. Durante las contracciones, esta bolsa se tensa y, con cada contracción, se introduce más profundamente en el canal cervical. Actúa como una cuña hidráulica, produciendo desde el interior una dilatación suave del cuello uterino. El útero se desplaza hacia arriba y como si «resbalara» del huevo coriónico, empujándolo hacia abajo. A su vez, el huevo coriónico (líquido amniótico y parte presentada del feto) se dirige hacia abajo, hacia el segmento inferior de paredes delgadas y el cuello uterino, donde la resistencia es mínima.

Borramiento y dilatación cervical. Estos procesos se ven favorecidos por el desplazamiento del líquido amniótico hacia el canal cervical y la presión ejercida por la parte presentada del feto. La dilatación del orificio ocurre gradualmente: al principio permite pasar solo la punta de un dedo, luego un dedo, dos (3–4 cm), tres-cuatro (5–6 cm), etc. A medida que avanza la dilatación, los bordes del orificio se afinan progresivamente, adquiriendo al final la forma de una delgada franja estrecha. Este proceso es muy lento y dura aproximadamente 10 horas.

Al alcanzar una dilatación de unos 7 cm, los bordes cervicales están completamente afilados y la parte presentada del feto se adhiere firmemente a ellos. Este momento constituye un punto de inflexión en el curso del parto: a partir de aquí, la dilatación cervical avanza con mayor intensidad, y restan unas 2–3 horas para lograr la dilatación completa.

Se considera dilatación completa cuando el orificio cervical alcanza 10–12 cm, suficiente para permitir el paso de la cabeza y el cuerpo de un feto maduro.

Separación de las aguas. Bajo la acción de las contracciones y el peso fetal (en una posición corporal de la parturienta cercana a la vertical), la parte presentada del feto desciende gradualmente y se adhiere firmemente a la entrada de la pelvis menor, dividiendo así el líquido amniótico en aguas anteriores y aguas posteriores. Las aguas situadas por debajo de la parte presentada se denominan anteriores y constituyen la menor parte del líquido. Las aguas situadas por encima de la parte presentada se denominan posteriores y representan la mayor parte del volumen.

Rotura de membranas. Por efecto de las contracciones cada vez más intensas, la bolsa amniótica llena de aguas anteriores se tensa progresivamente, y al final del período de dilatación dicha tensión persiste incluso entre contracciones. En esta fase, la bolsa está lista para romperse.

En condiciones normales, la bolsa amniótica se rompe al final del primer período del parto, con dilatación completa o casi completa del orificio cervical, durante una contracción. En esta etapa, la parturienta experimenta contracciones fuertes y prolongadas, sobre cuyo fondo aparecen ganas de defecar debido a la presión del feto descendente sobre el recto. Esta rotura de membranas, que ocurre durante las contracciones con pujos y con cuello completamente o casi completamente dilatado, se denomina rotura oportuna. Tras la rotura, salen las aguas anteriores, mientras que las posteriores permanecen intactas. Estas últimas suelen expulsarse inmediatamente después del nacimiento del niño.

A veces, la bolsa amniótica se rompe con dilatación incompleta del orificio o incluso antes del inicio de las contracciones, con el cuello cerrado. Si la rotura ocurre con dilatación incompleta, se habla de rotura prematura de membranas. Si las aguas se pierden antes del inicio de la actividad uterina, se denomina rotura pretérmino.

Cuando las membranas son excesivamente resistentes, la bolsa se rompe tras la dilatación completa del orificio. En este caso, se habla de rotura tardía de la bolsa amniótica. En algunos casos, la bolsa persiste durante el período expulsivo y protruye por la abertura vaginal delante de la parte presentada del feto.

Color del líquido amniótico. El líquido amniótico puede ser transparente o de color rosado. A veces presenta tonalidades verde, marrón oscuro o negra, lo que indica sufrimiento fetal por hipoxia. Ante la falta de oxígeno, se activan mecanismos protectores que provocan la expulsión de meconio desde el intestino inferior fetal. Según la cantidad de meconio que ingresa al líquido amniótico, este se tiñe en distintos grados.

Secreciones. Durante el primer período del parto, en un curso normal, por los órganos genitales de la mujer solo se eliminan el tapón mucoso y líquido amniótico claro. La aparición de rastros de sangre puede indicar, por ejemplo, un desgarro cervical o un desprendimiento placentario.

Período expulsivo

El período expulsivo se acompaña de una gran tensión de todas las fuerzas de la parturienta, un aumento de la actividad del sistema cardiovascular y una mayor intensidad de los procesos metabólicos en su organismo.

Inicio del proceso expulsivo. Tras la dilatación completa del orificio cervical comienza la expulsión del feto desde la cavidad uterina. Después de la rotura de membranas, el intervalo entre contracciones puede alargarse ligeramente, debido al cambio en la presión intrauterina. La musculatura uterina necesita cierto tiempo para adaptarse a las nuevas condiciones. Como resultado, las paredes del útero se vuelven más gruesas, lo que incrementa la fuerza de las contracciones uterinas.

Ahora, la cabeza descendente del feto presiona con mayor intensidad sobre los plexos nerviosos del fondo uterino que lo hacía la bolsa amniótica. Por ello, la fuerza y duración de las contracciones expulsivas aumentan, y los intervalos entre ellas se acortan. En este momento, el útero se tensa mucho, y dicha tensión no desaparece por completo ni siquiera durante las pausas. Se crea la impresión de que las contracciones uterinas se han fundido en una única contracción continua e ininterrumpida.

Pujos. Al cabo de un tiempo, a las fuertes contracciones continuas se suman los pujos, que surgen reflejamente. Con la aparición de las contracciones de los músculos abdominales, la parturienta siente deseos de pujar, apoyarse firmemente con manos y pies y tensar los músculos del abdomen. Los intervalos entre pujos se alargan hasta 4–5 minutos, y la sensación de dolor cesa completamente durante las pausas. En ese momento, la intensa tensión de la mujer se sustituye por una relajación casi total. Durante las pausas entre pujos, la mujer puede incluso dormirse.

Bajo la acción simultánea de las contracciones expulsivas y los pujos, la parte presentada del feto atraviesa rápidamente la pelvis menor. Desde el momento en que la cabeza se aproxima a la salida de las vías del parto, comienza a abultarse el periné. Al principio esto ocurre solo durante los pujos, pero posteriormente también en las pausas entre ellos. A medida que avanza la cabeza, su presión aumenta, lo que en las etapas finales del parto provoca pujos irresistibles (es decir, los pujos se fusionan en uno continuo e ininterrumpido).

Nacimiento de la cabeza. Con el avance progresivo de la cabeza fetal, comienza a abrirse la abertura vaginal, de la cual asoma, durante el pujo, una pequeña porción de la cabeza del recién nacido. Tras finalizar el pujo, el movimiento progresivo del feto cesa, la cabeza desaparece y la abertura vaginal se cierra nuevamente. En el siguiente pujo, emerge una porción más amplia de la cabeza, pero durante la pausa esta vuelve a ocultarse. La aparición de la cabeza por la abertura vaginal se denomina encajamiento de la cabeza.

A medida que continúa la actividad expulsiva, la cabeza encajada sobresale cada vez más y ya no desaparece tras cesar el pujo. La abertura vaginal ya no se cierra, sino que permanece abierta. Cuando la cabeza ha avanzado tanto que ya no se oculta tras el pujo, se habla de **coronación** de la cabeza. Tras la coronación, nace primero la parte occipital de la cabeza y luego toda la cabeza (fig. 21).

Nacimiento del tronco y las piernas del niño. Tras el nacimiento de la cabeza, se produce una breve pausa en los pujos. Nuevamente cambia la presión intrauterina y la musculatura uterina se adapta a las nuevas condiciones. En el siguiente pujo tras el nacimiento de la cabeza, el tronco fetal gira, orientando los hombros paralelamente a la abertura vaginal. Al girar el tronco, la cabeza del feto se dirige hacia el muslo derecho o izquierdo de la madre. Tras el giro de la cabeza, nacen los hombros. Los hombros del bebé nacen mediante un movimiento de «rodadura», tras lo cual emerge todo el cinturón escapular. Una vez nacidos la cabeza y los hombros, el tronco y las piernas salen sin dificultad.

Primera inspiración. En el momento de su nacimiento, el niño realiza involuntariamente su primera inspiración, de la cual tomamos conocimiento gracias a su primera espiración: el llanto del recién nacido.

Secreciones. Durante el período expulsivo, en un parto normal, solo se eliminan mucosidad y una pequeña cantidad de líquido amniótico. La aparición de sangre puede indicar, por ejemplo, desgarros en los tejidos blandos de la vagina. Junto con el tronco y las piernas del niño, fluyen las aguas posteriores, turbias, que contienen partículas de la vernix caseosa fetal. A veces, estas aguas posteriores contienen sangre procedente de desgarros en tejidos blandos y meconio.

Deformación de la cabeza y tumor de parto. Durante los pujos, los huesos del cráneo del recién nacido se desplazan, lo que le permite atravesar más fácilmente las vías del parto. En partos normales, este desplazamiento es leve y no afecta la salud del niño. A las 24 horas del parto, los huesos craneales recuperan su posición original y la deformación desaparece.

Además de la deformación craneal, en el período expulsivo puede aparecer el **tumor de parto**. Se trata de una hinchazón, edema de los tejidos situados delante de la parte presentada. El tumor de parto se forma tras la rotura de membranas debido a la dificultad en el drenaje venoso de los tejidos fetales, provocada por el contacto estrecho entre la cabeza y los tejidos del canal del parto. En presentación podálica, el tumor se forma en las nalgas. En partos normales o con período expulsivo corto (vías del parto anchas, cabeza blanda), el tumor es muy pequeño o no aparece. En períodos expulsivos prolongados (pelvis estrecha, tejidos poco elásticos, etc.), alcanza gran tamaño y la piel en esa zona puede volverse rojo oscuro.

Cuando el paso de la cabeza por las vías del parto es difícil, puede formarse una cefalohematoma, causada por una hemorragia bajo el periostio del hueso parietal.

Período placentario

Tras el nacimiento del feto comienza el tercer período del parto: el período placentario, en el cual la placenta y las membranas fetales se separan de las paredes uterinas y el conjunto expulsado (denominado placenta o alumbramiento) sale de los órganos genitales de la parturienta. (Por "placenta" se entiende el conjunto de placenta, cordón umbilical y membranas fetales.) La principal condición que favorece la separación placentaria son las contracciones. En la expulsión de la placenta ya separada participa la prensa abdominal.

La separación de la placenta de las paredes uterinas va acompañada de la ruptura de los vasos utero-placentarios, lo que provoca el flujo de sangre hacia la cavidad uterina. Por ello, entre 10 y 20 minutos después del nacimiento del niño comienza a salir sangre por los órganos genitales. Tras la separación completa de la placenta, se produce la expulsión del alumbramiento desde la cavidad uterina. Tras la expulsión, el útero entra en un estado de contracción prolongada. A partir de ese momento concluyen los partos y comienza el período postparto.

Pérdida de sangre en el período placentario. Este período se caracteriza por la salida de sangre procedente de los vasos utero-placentarios, que se rompen durante la separación placentaria. En un curso normal, la pérdida sanguínea alcanza unos 300 ml, con un promedio de 250 ml, lo cual constituye la norma fisiológica y no afecta negativamente al organismo de la mujer.

Tras la expulsión del alumbramiento, y siempre que se inicie oportunamente la lactancia materna (durante la primera hora de vida del recién nacido), las fibras musculares uterinas, al contraerse activamente, comprimen los vasos uterinos en haces, deteniendo así la hemorragia.

Reglas fundamentales para una lactancia materna exitosa

Las reglas fundamentales para una lactancia materna exitosa deben dividirse en: 1) reglas para partos clínicos, y 2) reglas para partos biológicamente adecuados en el entorno doméstico. Estas reglas difieren ligeramente entre sí. En este capítulo consideraremos, ante todo, las reglas para una lactancia materna exitosa en el contexto de partos clínicos:

1. Primera puesta al pecho dentro de la primera hora tras el nacimiento.
2. Exclusión de la alimentación del recién nacido con biberón u otro método antes de que la madre lo ponga al pecho.
3. En caso de parto clínico, alojamiento conjunto de madre e hijo en la misma habitación.
4. Alimentación exclusivamente materna durante los primeros días de vida del niño.
5. Posición correcta del niño al pecho.
6. Alimentación a demanda del niño en caso de parto clínico o parto en agua.
7. La duración de la toma la regula el niño: no se debe separar al niño del pecho antes de que él mismo suelte el pezón.
8. Tomas nocturnas y sueño compartido de madre e hijo.
9. Exclusión de la administración de líquidos complementarios o suplementos alimenticios hasta los 6 meses de edad.
10. Abandono total del uso de tetinas, chupetes y alimentación con biberón. En caso necesario de suplementación, ésta debe administrarse únicamente con taza, cuchara o pipeta.
11. Exclusión del lavado de los pezones antes y después de cada toma.
12. Exclusión del ordeño adicional de leche tras cada toma.
13. Abstención de pesajes de control frecuentes del niño tras el alta hospitalaria, realizados con mayor frecuencia que una vez por semana.
14. Apoyo a las madres que amamantan a sus hijos más allá del primer año.
15. Mantenimiento de la lactancia materna hasta los 2,5–3,5 años de edad del niño.

Primera puesta al pecho

La primera puesta del recién nacido al pecho materno debe producirse dentro de la primera hora de vida, en el momento en que aparece el comportamiento de búsqueda. Es precisamente esta primera puesta, realizada en el plazo fisiológico, la que permite al bebé formar un hábito estable de agarre correcto del pecho. Además, en esta primera puesta el lactante recibe las primeras gotas de calostro —apenas 2 mililitros—. Sin embargo, incluso esta mínima cantidad de calostro desempeña un papel fundamental en la formación de la inmunidad y en la reducción de la morbilidad neonatal; constituye asimismo un estímulo clave para la lactancia, garantizando su éxito y duración.

Exclusión de la alimentación previa al pecho

Se denomina "alimentación previa al pecho" (prelactancia) a la primera alimentación del recién nacido no con el pecho materno, sino con biberón. Si al niño se lo separa de la madre y recibe en primer lugar una tetina en lugar del pecho, aumenta considerablemente el riesgo de que la madre abandone la lactancia o ni siquiera la inicie. Esta alimentación previa es muy peligrosa por las siguientes razones:

• El niño no recibe calostro —alimento temprano biológicamente adecuado y agente terapéutico que cumple la función de protección inmunitaria—;
• Si al niño se le alimenta desde el inicio con biberón y no con el pecho, puede desarrollar confusión de tetinas y no querrá ni podrá tomar el pecho materno con éxito.

Según investigaciones de la OMS, basta con uno o dos episodios de alimentación previa al pecho para que la lactancia materna no se establezca.

Alojamiento conjunto de madre e hijo

Inmediatamente tras el traslado de la madre y el niño desde la sala de partos a la unidad postparto, debe garantizárseles el alojamiento conjunto en una habitación «madre-hijo», donde la cuna del bebé se sitúe junto a la cama de la madre. Esto permite a la madre comenzar desde el principio a comunicarse con su hijo: puede estar con él en la misma cama, dormir juntos, amamantarlo, bañarlo si es necesario, y tomarlo en brazos cuando lo desee. Desde el momento en que madre e hijo ingresan en la habitación de alojamiento conjunto comienza el proceso de adaptación mutua y aprendizaje compartido de la lactancia.

Las ventajas del alojamiento conjunto son las siguientes:

• La madre puede responder al niño, lo que favorece el establecimiento de vínculos emocionales;

• El niño llora menos, por lo que hay menos motivos para ofrecerle el biberón;

• Las madres confían más en la lactancia materna;

• Aumenta la duración total diaria de las tomas.

Alimentación exclusivamente materna en los primeros días de vida del niño

Es muy importante evitar cualquier tipo de suplementación o administración de líquidos durante los primeros días tras el nacimiento. La introducción de cualquier líquido o fórmula láctea impide o reduce la posibilidad de obtener calostro y traumatiza al organismo del recién nacido. La suplementación en los primeros días sólo está justificada si el niño nació por cesárea y la madre presenta alteraciones en la producción de leche.

Posición correcta del niño al pecho

La posición correcta del niño al pecho implica un agarre adecuado, estrechamente vinculado al mecanismo mediante el cual el niño succiona la glándula mamaria, así como una postura cómoda durante la toma.

El proceso de succión del pecho

Las manipulaciones específicas que realiza el niño con el pecho se denominan «succión» (suckling en inglés). La simple succión (sucking) es lo que el niño hace con su pulgar u otro objeto sólido. Al recién nacido sano y a término le son propios tres reflejos que le ayudan a succionar el pecho y alimentarse:

Reflejo de búsqueda: ayuda al niño a encontrar el pezón. Si se toca el labio inferior o la mejilla del recién nacido, girará la cabeza en esa dirección y abrirá la boca.

Reflejo de succión: si algo que entra en la boca del niño toca su paladar, comienza a succionar. En las primeras horas de vida, este reflejo puede ser muy intenso.

Reflejo de deglución: cuando la boca del niño se llena de leche, la traga.

Obsérvese que existe un reflejo que permite al niño localizar el pezón, y otro que lo impulsa a succionar al contacto del pezón con el paladar. Sin embargo, no existe un reflejo que le ayude a mantener el pecho en la boca. Precisamente en esto debe aprender, y aquí necesita la ayuda de la madre. La lactancia materna es un proceso de interacción entre madre e hijo y no puede lograrse únicamente con los esfuerzos del bebé.

El proceso de succión del pecho debe entenderse como dos acciones:

1. Elongación del pecho en forma de pezón: el niño no agarra solo el pezón, sino también la areola —la zona del pecho donde se encuentra el seno galactóforo—. El niño debe elongar el pecho en forma de «pezón», que es considerablemente más largo que el pezón en sí. El pezón representa solo un tercio de esta «estructura alargada». A veces, justo después de que el niño deja de mamar, puede observarse cómo el pecho ha quedado estirado.
2. Compresión de la areola elongada mediante la lengua contra el paladar: a lo largo de la lengua del niño, desde la punta hasta la raíz, se produce una onda similar a la peristalsis. Esta onda exprime la leche del seno galactóforo hacia la boca del niño, permitiéndole tragarla. Durante la toma, a menudo puede verse la punta de la lengua del niño por encima del labio inferior. La lengua, en efecto, «succiona» el pecho, similar al efecto de las ventosas. 

Preste atención a las siguientes disposiciones importantes:

• La succión ayuda a elongar el pecho y a mantenerlo dentro de la boca del niño. La leche no disminuye por la succión.
• Para que el niño pueda succionar el pecho con éxito, debe tomarlo en una medida suficiente, de modo que su lengua presione sobre el seno galactóforo.
• No debe haber fricción entre la piel del pezón y la boca del niño.
• Tanto la madre como el niño deben aprender el agarre correcto al pecho.

Agarre correcto del niño al pecho

En la primera puesta al pecho y en las tomas posteriores, la posición del niño respecto al pecho y la amplitud del agarre de la areola son decisivas para la eficacia de la alimentación. Un momento muy responsable durante la toma es el agarre del pezón por parte del niño. Este agarre debe ser completo y profundo hasta el punto de que el pezón, junto con la parte de la glándula mamaria adyacente a la areola, llene prácticamente toda la cavidad bucal del niño. Para lograr este agarre es necesario que la boca del niño se abra muy ampliamente; si esto no ocurre inmediatamente, hay que ayudar al niño.

Un buen agarre permite al niño succionar con facilidad y también garantiza una buena regulación de la respiración durante la succión del pecho. La eficacia de la succión se logra mediante un masaje rítmico de la areola, realizado por los movimientos de la lengua del niño, es decir, mediante un «ordeño» mecánico real del pecho.

Si el niño agarra y succiona correctamente el pecho materno, puede succionar durante el tiempo que desee sin causar molestias a la madre. Para la mujer lactante, un agarre profundo y adecuado constituye una garantía de protección de la piel del pezón y de la parte adyacente de la glándula mamaria. El agarre correcto previene en la madre la aparición de grietas y excoriaciones en los pezones, la ingurgitación (obstrucción del conducto lácteo) y la mastitis. Por ello, es muy importante aprender a colocar correctamente al niño al pecho y vigilar este aspecto. Si el bebé agarra mal el pecho o cambia de posición durante la toma, es necesario retirarle el pecho y ofrecérselo nuevamente para que lo agarre de nuevo.

En caso de agarre correcto:

• 
  la alimentación del niño no provoca sensaciones dolorosas; el dolor puede aparecer únicamente en el momento del agarre del pecho;
• no surgen lesiones en los pezones, mastitis ni otros problemas;
• el niño extrae suficiente leche;
• la duración de la toma carece de importancia.

Agarre incorrecto del niño al pecho

Sucede que el niño no agarra el pecho en medida suficiente y succiona principalmente el pezón. Este fenómeno se denomina «succión del pezón» y constituye la causa habitual de los problemas con la lactancia materna. (figura 3. Imágenes de lado derecho)

Una posición incorrecta durante la lactancia puede provocar:

• sensaciones dolorosas durante la alimentación y limitación de la duración de la toma;
• lesiones en los pezones, mastitis, ingurgitación y otros problemas;
• ingesta insuficiente de leche y crecimiento lento del niño;
• insatisfacción del niño, quien exige constantemente ser puesto al pecho.

Postura cómoda durante la alimentación

Es muy importante que, durante la toma, la madre adopte una postura cómoda y coloque al niño en una posición adecuada. Para una lactancia exitosa es fundamental que la madre no se canse y pueda relajarse durante la alimentación. Una postura cómoda favorece un buen flujo de leche desde el pecho y previene la ingurgitación. Se puede amamantar acostada, sentada e incluso de pie. La elección de una postura cómoda requiere aprendizaje práctico y ayuda.

Causas del agarre incorrecto del niño durante la alimentación

Hábito del niño a la alimentación con biberón. En la maternidad pudieron darle varias veces el biberón mientras esperaban a que «bajara» la leche, o por otras razones. La alimentación con biberón difiere de la lactancia materna. La tetina de goma es suficientemente larga, por lo que el niño no necesita elongarla. Un niño alimentado con biberón puede rechazar posteriormente el pecho debido a las dificultades para agarrar la glándula mamaria y a los esfuerzos poco habituales que debe realizar para obtener la leche. Intentará succionar el pezón materno como si fuera una tetina de goma. Las dificultades para establecer la lactancia materna tras la alimentación con biberón se denominan «confusión de tetinas».

Inexperiencia de la madre. Puede suceder que a la madre nadie le ayude, o tal vez antes solo haya visto alimentar a niños con biberón, o nunca haya observado una lactancia materna. Podría ofrecer el pecho al niño tal como lo haría con un biberón, o introducirle en la boca únicamente el pezón.

Niño muy pequeño o débil. A un niño así puede resultarle difícil agarrar el pecho en medida suficiente. Además, a los recién nacidos prematuros les cuesta coordinar sus movimientos de succión.

Problemas con los pezones o con el pecho. Esto puede dificultar al niño el proceso de succión. Por tanto, cuando el niño succiona el pecho en posición incorrecta, tanto la madre como el niño necesitan ayuda para corregir dicha posición. Cuanto más tiempo succione el niño en posición incorrecta, más difícil será corregirla.

Alimentación a demanda

Se denomina alimentación a demanda a las tomas frecuentes y prolongadas del niño ante el primer signo de inquietud que precede al llanto, especialmente relevante tras partos clínicos o partos en agua. Las desviaciones en el curso del parto provocan alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso de los niños, lo que con frecuencia origina una succión febril, la cual sólo puede aliviarse mediante puestas frecuentes y prolongadas al pecho.

Frecuencia de las tomas

En caso de succión febril, la frecuencia de las tomas debe regularla el niño. Cualquier inquietud, llanto o comportamiento de búsqueda del niño —cuando mueve la cabeza y atrapa con la boca objetos cercanos— expresa la necesidad de ser puesto al pecho. Al bebé de los primeros meses de vida que ha experimentado un parto clínico o acuático hay que ponerlo al pecho ante cualquier motivo, permitiéndole succionar cuando y cuanto quiera. Esto es necesario no solo para su nutrición, sino también para su comodidad psicoemocional. Para su bienestar emocional, el bebé puede acudir al pecho hasta 4 veces por hora. En total, un bebé de los primeros meses de vida realiza entre 12 y 20 tomas diarias.

Ocurre que, como consecuencia de desviaciones del curso fisiológico del parto, o en caso de nacimiento prematuro o de bajo peso, los niños establecen intervalos largos entre tomas, de 2 a 4 horas. En tales casos, la madre debe ofrecer espontáneamente el pecho al niño ante cualquier motivo. Debe preocuparle si un niño de los primeros meses de vida se pone al pecho con una frecuencia inferior a una vez cada 1,5 horas.

Duración de la toma

No es necesario interrumpir la toma tras un tiempo determinado ni retirar el pecho al niño. Si se sacia, dejará de succionar y soltará el pecho por sí mismo. Puede ocurrir que el bebé se duerma durante la toma y también suelte el pecho. Distintos niños permanecen al pecho durante tiempos diferentes. La mayoría se sacia en 20–40 minutos, aunque algunos pueden succionar durante 1 hora o más. La duración de la succión depende de la sensación de comodidad, vinculada también a la saciedad. Numerosos estudios han demostrado que los «succionadores lentos» ingieren tanta leche como los «activos», pero en periodos de tiempo distintos. Si se retira prematuramente el pecho a un «succionador lento», no recibirá la cantidad necesaria de leche tardía para su crecimiento normal. Por ello, la madre debe permitir al niño decidir por sí mismo cuándo finalizar la toma.

Son especialmente valiosos los momentos en que el niño duerme al pecho y lo succiona lentamente; precisamente en esos instantes se nutre plenamente. Debe preocupar a la madre si el bebé no manifiesta deseos de dormir junto al pecho.

Succión del pecho para obtener comodidad

Los niños no succionan el pecho porque tengan hambre. Acuden al pecho materno para sentir comodidad, máxime cuando la sensación de hambre análoga a la del adulto sólo se forma en los niños hacia los 6–7 meses de vida.

Algunos niños succionan mucho y con frecuencia todo aquello que les llega a la boca: sus propios dedos, los de la madre, chupetes, trozos de tela y, por supuesto, el pecho y el pezón. Muchas madres piensan que si el niño succiona mucho, es señal de que tiene hambre. Por ello, le dan alimentos complementarios, cosa de la que no tiene ninguna necesidad. Existe una diferencia esencial entre succionar el pecho para sentir comodidad y succionar el biberón:

Succión del pecho para sentir comodidad. Tras extraer la porción principal de leche, esta continúa fluyendo, pero mucho más lentamente. Es decir, si el niño sigue succionando el pecho, extrae poca leche.

Succión del biberón para sentir comodidad. Del biberón, en cambio, la leche fluye rápidamente en todo momento. Por tanto, si el niño continúa succionando, comerá en exceso y luego sufrirá por sobrepeso.

Qué debe saber la madre sobre la succión para obtener comodidad:

• Los niños succionan el pecho para sentir comodidad, no para saciar el hambre.
• El niño no necesita alimentación complementaria con biberón ni de otro tipo.
• Si el niño llora, se le puede mantener más tiempo al pecho.
• Si el niño experimenta una incomodidad aguda relacionada con la necesidad de alimentarse, la succión del pecho aumentará el flujo de leche.
• Si el niño está inquieto o siente alguna molestia, la succión del pecho y la cercanía con la madre lo calmarán.

Alimentación ilimitada y funcionamiento del sistema digestivo

Los temores de que el niño coma en exceso durante tomas frecuentes y prolongadas carecen de fundamento. En el estómago del bebé, los alimentos no se retienen, sino que pasan directamente al intestino delgado. El intestino del lactante está adaptado para digerir leche materna en cantidades prácticamente ilimitadas.

En primer lugar, la longitud relativa del intestino del lactante es mayor que la del adulto: el intestino del recién nacido es seis veces más largo que su cuerpo, mientras que el del adulto solo 4,5 veces.

En segundo lugar, la leche materna contiene lipasa y otras enzimas que ayudan al sistema digestivo del niño a digerir grasas y otros nutrientes presentes en la leche materna.

En tercer lugar, las proteínas de la leche materna no solo se asimilan mediante enzimas, sino también por penetración directa en forma inalterada, primero en los tejidos del estómago e intestino, y luego en la sangre. Además, durante las primeras semanas de vida, las proteínas de la leche materna se absorben incluso en los túbulos renales del recién nacido.

Al comienzo de la vida, la actividad de las propias enzimas del niño es baja. Sin embargo, la leche materna contiene sustancias que estimulan su actividad, además de aportar enzimas adicionales que ayudan al bebé a asimilar proteínas, grasas e hidratos de carbono. La leche materna es un alimento único que se autodigiere.

Así, la rápida evacuación del contenido gástrico al intestino, la longitud relativamente mayor del intestino, y la presencia en la leche materna de enzimas y estimuladores de las enzimas del niño constituyen adaptaciones para una alimentación casi continua. El bebé puede succionar el pecho y consumir leche materna sin perjuicio para su salud, prácticamente de forma constante. Precisamente por esto los recién nacidos pueden mamar con mucha frecuencia y durante largos períodos.

Características de las deposiciones del lactante

La frecuencia de deposiciones en un bebé alimentado exclusivamente al pecho puede variar, especialmente durante las primeras semanas de vida. Normalmente, durante el primer mes, el bebé puede defecar ocho veces o más al día, con heces de consistencia muy blanda. Sin embargo, esto no es diarrea. Es necesario distinguir entre heces blandas del lactante alimentado al pecho y heces acuosas propias de la diarrea.

Por otro lado, al tercer mes de vida pueden pasar varios días sin deposición. Esto no constituye estreñimiento, sino que demuestra que la leche materna es un alimento excelente, que se absorbe casi por completo y genera muy pocos residuos.

Las heces duras en un bebé amamantado son un fenómeno bastante raro. Muchos niños «hacen fuerza» al defecar, pero esto no significa que tengan dificultades. El verdadero estreñimiento con heces duras es más común en los bebés alimentados con fórmula artificial.

Tomas nocturnas y sueño compartido

Las tomas nocturnas son necesarias para mantener una lactancia plena y prolongada. La succión del pecho entre las 3 y las 8 de la mañana —cuando los niveles de prolactina son más altos— estimula la producción de leche suficiente para las tomas diurnas posteriores. Además, para un desarrollo óptimo, el niño debe recibir tanto leche diurna como nocturna.

Otra ventaja del sueño compartido es que facilita enormemente las tomas nocturnas y permite a la madre descansar mejor. No necesita levantarse para ir junto al bebé, y el sueño del niño es mucho más tranquilo y prolongado. Por ello, el sueño de la madre también se vuelve más profundo y reparador. Además, son precisamente las tomas nocturnas (hasta los 6 meses) las que previenen un nuevo embarazo en el 98% de los casos.

Es completamente seguro para el bebé dormir en la misma cama que su madre. Ella responde con sensibilidad a cualquier movimiento o sonido emitido por su hijo. Puede seguir durmiendo ante el timbre estridente de un despertador, pero el más mínimo llanto del bebé la despierta inmediatamente. Solo en casos extremos —enfermedad grave, consumo de somníferos o estado de embriaguez— podría la madre hacerle daño al bebé al acostarse sobre él. Actualmente se sabe que el riesgo de muerte súbita del lactante (conocida erróneamente como «asfixia» o «sofocación») es mucho mayor cuando el niño duerme separado de su madre. Si una mujer siente preocupación por la vida y la salud de su hijo cuando duerme lejos de ella, significa que ya se ha convertido en una verdadera madre.

Exclusión de suplementos alimenticios

La leche materna es un alimento y bebida equilibrados que cubren plenamente todas las necesidades vitales del lactante. Con una lactancia correctamente organizada —agarre adecuado, tomas frecuentes y prolongadas, sueño compartido y alimentación nocturna— el bebé no necesita ningún alimento adicional hasta los 6 meses de vida.

Exclusión de líquidos complementarios

Para preservar una lactancia materna plena y la salud del niño, la madre debe abstenerse completamente de darle agua u otras bebidas (tés, agua de anís, etc.). Anteriormente, los pediatras recomendaban administrar agua, considerando la leche materna únicamente como alimento y temiendo la deshidratación. Estos temores carecen de fundamento. La leche materna contiene entre el 87% y el 90% de agua, por lo que, con tomas frecuentes y completas, las necesidades hídricas del bebé están plenamente cubiertas. Numerosos estudios han demostrado que incluso en climas cálidos la leche materna satisface plenamente las necesidades de líquidos del lactante.

Además, en el cerebro del recién nacido, los centros de sed y saciedad prácticamente coinciden y se satisfacen simultáneamente. Al darle agua, los adultos engañan al bebé, generando una falsa sensación de saciedad. Esto provoca una succión débil y reduce la necesidad de leche materna, lo que lleva a la disminución de la lactancia. La administración de líquidos complementarios suele ser la causa de que las madres pierdan la leche y dejen de amamantar entre los 3 y 6 meses.

Peligro de las tomas con biberón y el uso de chupetes

Los niños succionan de forma distinta el pecho, el biberón y el chupete. Un niño alimentado con biberón tomará incorrectamente el pecho materno, lo que puede generar problemas a la madre. Numerosos casos demuestran que a veces basta una sola toma con biberón para provocar la llamada «confusión de tetinas». Como resultado, el niño puede rechazar el pecho, causando múltiples complicaciones en la lactancia.

El uso del chupete es igualmente peligroso. El niño que lo recibe se pone menos al pecho, ingiere menos leche materna y gana peso más lentamente. El chupete también provoca «confusión de tetinas», y estos niños rechazan el pecho con mayor frecuencia que aquellos que no lo usan. Si una mujer desea realmente amamantar a su hijo, no debe tener en casa biberones ni chupetes.

Alimentación de ambos pechos

No se debe cambiar al niño al segundo pecho antes de que haya vaciado completamente el primero. La leche materna no es homogénea: se distingue entre leche inicial —más líquida y dulce— y leche final —más espesa y nutritiva—. Al comienzo de la toma, el niño «bebe»; al final, «come». Si la madre ofrece prematuramente el segundo pecho, el niño no recibirá la leche final rica en grasas, y no experimentará la sensación de confort y saciedad corporal. Esto puede provocar problemas digestivos: intolerancia a la lactosa, heces espumosas, etc. Una succión prolongada de un solo pecho (entre 30 minutos y 1 hora) garantiza un buen funcionamiento intestinal y un aumento adecuado de peso. La alimentación de ambos pechos puede ser necesaria solo después de los 8 meses de edad.

Lavado del pecho

Al lavar el pecho, especialmente con jabón, se elimina de la piel del pezón y la areola una capa protectora de grasas que contiene factores defensivos contra microbios patógenos. El lavado frecuente con jabón reseca la piel y provoca excoriaciones, grietas y mastitis. Por tanto, no es necesario lavar el pecho antes de cada toma. Basta con hacerlo diariamente o cada tres días durante la ducha habitual, evitando en lo posible el contacto del pezón y la areola con productos de limpieza.

Ordeño

Si la madre amamanta a demanda o según el ritmo del niño, no es necesario ordeñar regularmente tras cada toma. En una lactancia normal, el ordeño interfiere con la alimentación natural, ya que resulta incómodo y consume tiempo y energía que podrían dedicarse al niño o a las tareas domésticas.

Además, el ordeño regular y prolongado agota los recursos del organismo materno y acorta la duración total de la lactancia. Las mujeres que practican ordeño adicional regular suelen dejar de amamantar entre los 6 y 13 meses, cuando podrían mantener la lactancia hasta los 2–3 años.

El ordeño adicional regular reduce la duración de la lactancia materna.

Acción del inhibidor

La creencia de que el ordeño ayuda a mantener la lactancia es errónea. Su efecto está relacionado con la acción del inhibidor. Cuando el pecho se llena de leche, la presión del flujo lácteo sobre las células mamarias provoca la producción de una sustancia especial —el inhibidor de la lactancia— que frena la acción de la prolactina y detiene la secreción de leche. El inhibidor «le dice» a la glándula mamaria: «¡Basta! ¡Hay demasiada leche!», y esta deja de producirla. Al extraer la leche, el nivel de inhibidor disminuye y la secreción se reanuda. Cuanta menos leche quede en el pecho, menor será la producción de inhibidor. Este es el mecanismo fisiológico que regula la producción de leche según la demanda del niño. Mientras el niño vacíe el pecho, no se produce inhibidor y la secreción continúa normalmente. Idealmente, la madre llega a producir exactamente la cantidad de leche que el niño necesita en cada momento.

Al ordeñar, eliminamos el inhibidor de la glándula mamaria, y cabe esperar que en la siguiente toma llegue la misma cantidad de leche que antes. Por eso se tiene la impresión de que el ordeño ayuda a mantener la lactancia. En realidad, el ordeño regular interfiere en la interacción del sistema «madre-hijo» y perturba la autorregulación de la lactancia, causando daño.

Indicaciones para el ordeño

Sin embargo, hay situaciones en las que el ordeño sí ayuda a restablecer el funcionamiento normal del sistema «madre-hijo»:

• tratamiento de la ingurgitación mamaria;
• tratamiento de la ingurgitación (obstrucción del conducto), mastitis o absceso;
• tratamiento de grietas en los pezones;
• insuficiencia de leche (para aumentar su producción);
• suplementación de un bebé debilitado o prematuro;
• separación forzada de madre e hijo;
• reincorporación laboral de la madre.

Si la madre debe reincorporarse al trabajo pero desea mantener la lactancia, el ordeño puede ayudarla. Pero debe tenerse en cuenta que el efecto del ordeño no está vinculado al reflejo de la prolactina. Esto significa que si el niño deja de succionar un pecho, este dejará de producir leche, incluso si sigue succionando el otro pecho y estimulando la prolactina. Por tanto, el ordeño solo mantiene la producción de leche si el niño no ha dejado de mamar del pecho.

Pesaje del niño

Para verificar que al niño le alcanza la leche materna, puede pesarse mensualmente o cada dos meses; si hay motivos de preocupación, semanalmente. Un niño sano, bien alimentado, gana entre 120 y 500 gramos por semana. Los pesajes frecuentes (diarios o varias veces al día) no aportan información objetiva sobre la calidad de la alimentación, pero sí alteran emocionalmente a madre e hijo, lo que reduce la lactancia y frena la ganancia de peso del bebé.

Apoyo a la madre

Para una lactancia exitosa, las madres jóvenes necesitan comunicarse con mujeres más experimentadas que hayan tenido una experiencia positiva con la lactancia. Esto les brinda confianza y consejos prácticos para establecer la lactancia. Por ello, se recomienda que las madres jóvenes acudan cuanto antes a grupos de apoyo a la lactancia materna.

Las mujeres que han contado con el apoyo de madres experimentadas o consultoras de lactancia logran amamantar con éxito hasta el año y más en 9 de cada 10 casos.

Alimentación de la madre lactante

Durante la lactancia, la mujer no necesita dietas especiales ni restricciones. Ningún mamífero cambia su dieta tras el parto ni adopta una alimentación estricta. Las mujeres no son una excepción. Para mantener la composición adecuada de la leche materna y cubrir las necesidades nutricionales del niño, a la madre le basta con comer un trozo de pan tres veces al día y beber agua. Sin embargo, esta dieta afectaría negativamente su propia salud. Para mantener su organismo en buen estado, necesita una alimentación completa. La mejor dieta para una madre lactante es seguir sus antojos alimenticios, que en esencia son señales de carencia de ciertas sustancias en su organismo.

A veces, las madres lactantes adoptan diversas dietas por temor a que el niño desarrolle dermatitis atópica. Estas medidas solo son pertinentes si la madre es alérgica. En caso de alergia materna manifiesta, el niño puede padecer dermatitis. Pero en tal caso, la mujer ya habría controlado su dieta antes del nacimiento del bebé. Esta corrección dietética es vital para ella y no está relacionada con la lactancia.

También existe un mayor riesgo de alergia en niños cuyo padre es alérgico. Pero antes de eliminar alimentos de su dieta, la madre debe confirmar si el niño presenta reacciones alérgicas. Además, hoy se sabe que la dermatitis atópica en lactantes suele deberse no a un alimento específico, sino a aditivos alimentarios utilizados en la industria, así como a efectos secundarios de la vacunación.