Fisiología del parto
El proceso mediante el cual el niño viene al mundo se denomina parto. El parto es un proceso psicofisiológico natural e inconsciente que surge por vía refleja y está regulado por los sistemas nervioso y endocrino. Los mecanismos que garantizan el inicio del parto son extremadamente complejos y en gran medida aún insuficientemente aclarados. Al final del embarazo, en el organismo de la mujer y del feto se acumulan numerosos cambios que, en conjunto, favorecen el comienzo del parto.
Preparación del organismo materno y fetal para el parto
Durante el embarazo, la madre y el hijo constituyen un simbiosis en la que todos los procesos están interrelacionados. Por ello, los cambios adaptativos relacionados con el parto ocurren tanto en el organismo de la madre como en el del feto. Para nacer, el feto debe superar un camino complejo a través de las vías del parto materno, y la madre debe ayudar a su hijo a nacer. Los organismos de la mujer y del feto se preparan para el parto durante la segunda mitad del embarazo, pero especialmente de forma intensa a partir de la semana 30–32. Todos los cambios adaptativos, tanto en la mujer como en el feto, ocurren de manera sincrónica y coordinada.
Cambios en el organismo de la embarazada
Al final del embarazo, la excitabilidad de la corteza cerebral disminuye notablemente, mientras que aumenta la excitabilidad del sistema subcortical, la médula espinal y los elementos nerviosos y musculares del útero (el útero es un órgano muscular). Como resultado, al estimularse mecánicamente el útero, este entra en tono, se tensa fuertemente y pueden producirse contracciones.
El aumento de la excitabilidad del sistema nervioso se ve favorecido por los cambios en el fondo hormonal del organismo femenino que ocurren al acercarse el parto. El equilibrio hormonal se modifica en favor de hormonas y sustancias biológicamente activas que estimulan la actividad contractil del útero. Su producción aumenta considerablemente hacia el final del embarazo. Entre estas hormonas se encuentran:
– los estrógenos, que elevan el tono uterino y su sensibilidad a sustancias que provocan actividad contractil;
– la oxitocina, las prostaglandinas y la pituitrina, que potencian la actividad contractil del útero.
Al mismo tiempo, la producción de hormonas que reducen la excitabilidad uterina disminuye significativamente. Entre ellas se encuentra la progesterona.
Así, en el momento del parto, la excitabilidad de la médula espinal y de las terminaciones nerviosas del útero alcanza un umbral determinado. Asimismo, los niveles de hormonas que estimulan la actividad contractil del útero (oxitocina, pituitrina, prostaglandinas y estrógenos) se aproximan mucho al límite máximo, y, con pequeñas fluctuaciones —acercándose o alejándose ligeramente—, se mantienen en ese nivel durante cierto tiempo antes del parto.
Además, en el organismo de la mujer se producen neurohormonas. Entre ellas, especialmente importantes son las endorfinas y los opioides (hormonas analgésicas con funciones similares a la morfina), que influyen en el comportamiento y el estado emocional de la mujer durante y después del parto. Todas estas hormonas participan en un complejo equilibrio hormonal durante el parto y garantizan su desarrollo favorable.
Órganos genitales
Se producen cambios notables en los órganos genitales de la mujer: útero, cuello uterino y vagina. Los tejidos blandos del cuello uterino y la vagina, así como la pelvis menor (fig. 13), se denominan colectivamente vías del parto femeninas (fig. 14).
Útero. La excitabilidad del útero aumenta considerablemente debido al incremento de la excitabilidad de sus elementos nerviosos y musculatura, así como al mayor nivel de hormonas que potencian su actividad contractil. En los últimos meses del embarazo, gracias al estrecho contacto del feto con las paredes uterinas y a la presión que ejerce sobre el segmento inferior del útero, se estimulan sus receptores, cuya sensibilidad aumenta notablemente (fig. 14). Esto provoca que el útero entre cada vez con mayor frecuencia en tono y aparezcan contracciones.
Cuello uterino. En las últimas semanas del embarazo comienza la «maduración» del cuello uterino: sus tejidos proliferan y se ablandan, volviéndose blandos y maleables; el canal se acorta. Aproximadamente 3–4 días antes del parto, los signos de «madurez» del cuello uterino están bien definidos. Se sitúa frente a la entrada de la vagina, se ablanda intensamente y se acorta. El canal cervical puede abrirse ligeramente: en primíparas puede admitir un dedo, y en multíparas, 2–3 dedos.
Con frecuencia, las glándulas del cuello uterino comienzan a producir una secreción mucosa: el llamado tapón mucoso, compuesto por secreciones rosadas, marrones claras u oscuras que llenan el cuello uterino. Esta mucosidad recibe el nombre de tapón porque, efectivamente, cierra el canal cervical como si fuera un corcho. La aparición del tapón mucoso es un indicador claro de la maduración del cuello uterino.
Tejidos de la vagina. Los tejidos vaginales, al prepararse para el paso del bebé por las vías del parto, proliferan intensamente debido a la división activa de las células. Las paredes vaginales se hinchan y se vuelven «acordeonadas», es decir, forman pliegues profundos. El clítoris también crece notablemente: se vuelve laxo y aumenta varias veces su tamaño. Aumenta la cantidad de secreciones que humedecen la vagina.
Estado anímico
Aproximadamente dos semanas antes del parto, la embarazada experimenta un cambio en su estado anímico. Incluso si durante el embarazo temía el parto e intentaba posponerlo de todas las formas posibles, al acercarse el momento lo espera con angustia diaria. «¿Cuándo voy a parir? ¡Por fin! ¿Cuándo empezarán estos partos?» —piensa constantemente. Este cambio de ánimo está vinculado a los procesos neuroendocrinos que ocurren en el organismo de la embarazada antes del parto. Otra causa importante son las molestias que la mujer comienza a experimentar al aproximarse el parto: sensación de pesadez, falta de aire, acidez estomacal, postura incómoda al dormir, etc. Estas molestias, acumulándose y acentuándose progresivamente, alcanzan su punto máximo unas 2–3 semanas antes del parto. Justamente en ese momento se produce el cambio en el estado anímico de la embarazada.
Preparación del feto para el nacimiento
Posición del feto en el útero
En un embarazo normal, el feto sano adopta en el útero una actitud fetal característica: el tronco del bebé está flexionado, la cabeza inclinada hacia el tórax, las piernas flexionadas y apretadas contra el abdomen, y los brazos cruzados sobre el pecho. Sus movimientos solo modifican ligeramente la posición de las extremidades, sin alterar la actitud general. Aproximadamente entre las semanas 30 y 32, el feto adopta la posición que servirá como punto de partida para salir por las vías del parto durante el parto. Además de la actitud fetal, al examinar a embarazadas y parturientas se determinan la posición y la presentación del feto.
Posición del feto: es la relación entre su eje longitudinal y el eje longitudinal del útero. Se distinguen las siguientes posiciones fetales:
– posición longitudinal (el cuerpo del feto se dispone a lo largo del útero);
– posición transversal (el cuerpo del feto se dispone en sentido transversal respecto al útero) (fig. 15);
– posición oblicua (el eje longitudinal del feto forma un ángulo agudo con el eje longitudinal del útero).
La posición longitudinal del feto es la normal y se observa en el 99,5% de los casos; las posiciones transversal y oblicua son patológicas y ocurren en el 0,5% de los casos.
Presentación fetal: es la relación entre la parte más voluminosa del feto (cabeza o nalga) y la entrada de la pelvis. Se denomina parte presentada aquella que se encuentra más próxima a la entrada de la pelvis menor y que atraviesa primero las vías del parto. Si sobre la entrada pélvica materna se encuentra la cabeza del feto, se trata de una presentación cefálica; si se encuentra el extremo pélvico, de una presentación podálica. A su vez, las presentaciones cefálicas y podálicas se subdividen en varios tipos que precisan características específicas de la posición fetal en el útero.
En la presentación cefálica, por regla general, la cabeza del feto se dirige hacia la entrada de las vías del parto con la nuca (presentación occipital), lo cual ocurre en el 95% de las presentaciones longitudinales. En el 5% restante, la cabeza puede estar orientada con la fontanela anterior (fig. 16a), la frente o la cara (fig. 16b).
En la presentación podálica, hacia la entrada de las vías del parto pueden dirigirse las nalgas del feto (presentación de nalgas, fig. 17a), las piernas (presentación de pies) o nalgas con piernas (presentación mixta, fig. 17b).
Conocer la disposición del feto en el útero es fundamental, ya que de ello depende en gran medida el curso del parto.
Plazos de formación de la posición fetal en el útero. Entre las semanas 30 y 32, la posición y la presentación pueden ser inestables y cambiar, aunque ya debe observarse una tendencia general. La posición del feto se establece entre las semanas 28 y 30 y, por regla general, no cambia después. A las 32 semanas se determina la presentación fetal. La presentación que el feto adopta a las 35 semanas se considera la presentación de parto, ya que normalmente ya no la modifica.
La disposición del feto en el útero está condicionada por mecanismos neuroendocrinos. Por lo general, si la embarazada ha tenido alteraciones en el funcionamiento del sistema endocrino, estrés intenso o tensiones emocionales prolongadas, el feto puede adoptar una posición patológica, una actitud anormal o una presentación no adecuada.
Cabeza del feto
El cráneo humano está compuesto por varias placas óseas fusionadas entre sí. Los lugares de fusión se denominan suturas. En el feto intrauterino, las suturas entre los huesos del cráneo aún no están formadas y existen zonas blandas bastante grandes entre ellos: las fontanelas (fig. 17). En las últimas semanas del embarazo, el feto desarrolla dos fontanelas: la fontanela mayor o anterior (bregmática) y la fontanela menor o posterior (occipital). La unión blanda de los huesos craneales y la presencia de fontanelas permiten que estos se desplacen unos respecto a otros, facilitando así el paso de la cabeza del recién nacido por las vías del parto, un espacio bastante estrecho.
Preparación para el estrés del parto
En el décimo mes de desarrollo, las glándulas suprarrenales del feto crecen notablemente y se vuelven varias veces más grandes que los riñones, ya que durante el parto producirán hormonas (adrenalina, noradrenalina) que protegerán al organismo del bebé del estrés extremadamente intenso asociado al nacimiento.
Crecimiento del feto
Durante las últimas 1,5–2 meses del embarazo, el crecimiento fetal es especialmente intenso: el bebé acumula masa muscular. Esto se refleja claramente en el aumento significativo de peso de la embarazada. En este período, el crecimiento del feto ocurre más rápidamente que la acumulación de líquido amniótico, por lo que las partes del feto se adhieren más estrechamente a las paredes uterinas que en etapas tempranas del embarazo.
Descenso de la cabeza fetal
¿Qué determina el inicio del parto?
Al final del embarazo, se crea un equilibrio muy inestable, listo para romperse en cualquier momento y dar paso a la actividad uterina. Por un lado, aumenta la excitabilidad del útero y los niveles de hormonas y sustancias que favorecen su actividad contractil; por otro, crece el número de estímulos mecánicos y químicos que potencian dicha excitabilidad (movimientos fetales, descenso de la cabeza, mayor producción de oxitocina, pituitrina y otras hormonas). Sin embargo, el parto comienza en un momento específico que no depende ni de los deseos de la mujer ni de los de quienes la rodean. ¿Cuál es entonces el factor decisivo que determina su inicio?
Ese factor es la madurez fisiológica y psicológica del feto para nacer.
Madurez fisiológica del feto
Se denomina madurez fisiológica del feto a la correspondencia entre el grado de madurez funcional de sus órganos y sistemas y su edad biológica. Para el momento del nacimiento, el feto fisiológicamente maduro debe estar adaptado para sobrevivir en las nuevas condiciones de existencia. Para ello, deben madurar funcionalmente: los pulmones (capacidad respiratoria), el tracto gastrointestinal (nutrición), el sistema excretor, el sistema nervioso (interacción con el entorno, reflejos innatos que garantizan la supervivencia) y otros órganos y sistemas.
Todas estas adaptaciones deben estar completamente formadas ya a las 38 semanas de gestación.
Preparación psicológica del feto para el parto
Investigaciones modernas han demostrado que el feto intrauterino no es indiferente a la hora de su nacimiento y que, en última instancia, el desarrollo de la actividad uterina depende de él. Cuando en el organismo materno ya se han creado todas las condiciones para un parto favorable, el feto completa activamente la maduración del tejido pulmonar. Esto se manifiesta en un intenso proceso de recubrimiento de todos los alvéolos con surfactante. Tan pronto como los pulmones del feto alcanzan la madurez total, este libera en el líquido amniótico una sustancia que estimula a los órganos genitales maternos a producir prostaglandinas, las cuales inducen la actividad uterina. Se supone que, simultáneamente, el feto emite un impulso electromagnético que alcanza el cerebro materno (centros subcorticales), actuando como señal para que la hipófisis produzca oxitocina, hormona que estimula las contracciones uterinas.
Así, el factor decisivo para el inicio de la actividad uterina son los impulsos químicos y electromagnéticos originados en el feto.
Fuerzas del parto
El parto ocurre gracias al enorme gasto energético del organismo materno, pero también requiere esfuerzos por parte del feto, quien participa activamente en su propio nacimiento. Las fuerzas expulsivas del parto incluyen:
– las contracciones periódicas de la musculatura uterina, llamadas contracciones;
– las contracciones rítmicas de los músculos abdominales que se suman a las contracciones, denominadas pujos;
– los esfuerzos del feto, que se intensifican al inicio de cada contracción y pujos y disminuyen entre ellos;
– la fuerza de gravedad terrestre.
Esfuerzos de la madre
Contracciones. La principal fuerza del parto son las contracciones de la musculatura uterina. Gracias a ellas se produce la dilatación del cuello uterino, permitiendo la salida del feto. Las contracciones también facilitan la expulsión del niño desde la cavidad uterina (expulsión) y contribuyen a la separación y expulsión de la placenta.
La mujer no puede controlar voluntariamente las contracciones, pero su estado psicológico influye fuertemente en el desarrollo del parto. Por ejemplo, la intensidad, eficacia y sensación de dolor durante las contracciones dependen del estado anímico. En mujeres preparadas, el dolor suele ser menos intenso. Con buena preparación psicológica, muchas mujeres experimentan prácticamente todo el período de contracciones sin dolor.
Las contracciones ocurren con cierta periodicidad; los intervalos entre ellas se denominan pausas. Al inicio del parto, las contracciones duran aproximadamente 20 segundos y las pausas entre ellas son de 20–25 minutos. A veces comienzan con intervalos más cortos: 15–10–5 minutos, y una duración de 30 segundos. Inicialmente, el ritmo no es muy marcado, pero progresivamente las contracciones se vuelven más rítmicas, su duración aumenta y las pausas se acortan. Así, la duración pasa de 20–30 a 40–50 segundos, y las pausas de 15–10 a 7–5–3 minutos. Al final del parto, las contracciones pueden durar 1–1,5 minutos y las pausas reducirse a 1–2 minutos.
Pujos. Tras la dilatación completa del cuello uterino, se suman a las contracciones los pujos: contracciones de los músculos abdominales y del diafragma. Surgen reflejamente por la presión de la parte presentada sobre los elementos nerviosos del cuello uterino y del suelo pélvico. Aunque también son involuntarios, la parturienta puede controlarlos en cierta medida: intensificarlos o frenarlos. Así, la expulsión del feto resulta de la acción simultánea de ambas fuerzas del parto.
Esfuerzos del feto
Durante el parto, el feto constituye otra fuerza activa. Si se observa atentamente el curso de las contracciones, se nota fácilmente que cada una comienza con un movimiento activo de la cabeza fetal. La mujer percibe claramente este movimiento, pues la cabeza está presionada contra la entrada de la pelvis menor o ya ha entrado en ella. Normalmente, unos segundos después de este movimiento activo de «enroscamiento», comienza la contracción. Además, durante cada contracción y pujos, el feto empuja con fuerza hacia la salida, realizando movimientos de gateo con las extremidades y enroscándose con la cabeza en las vías del parto. Da la impresión de que intenta abrirse camino —y así es en realidad. La velocidad del nacimiento depende de los esfuerzos del feto: los niños que hacen esfuerzos apenas perceptibles tardan más en nacer que aquellos que muestran gran actividad.
Acción de la gravedad
La gravedad es otra fuerza del parto. Actúa como auxiliar cuando su dirección coincide con la de las fuerzas expulsivas (aquí importa la orientación del vector de las fuerzas). Por ello, las posiciones más fisiológicas y racionales para el parto son aquellas en que el torso de la parturienta permanece vertical (de pie, en cuclillas, etc.). Las posturas más adecuadas son aquellas en que el abdomen de la mujer está hacia abajo (de pie o sentada con inclinación hacia adelante), y no hacia arriba (posición supina).
Mecanismos fisiológicos del parto
Duración del parto
Se considera la duración del parto desde el inicio de la dilatación cervical hasta el nacimiento completo del niño. Habitualmente, se cuenta desde el momento en que la mujer empieza a sentir contracciones rítmicas. La duración depende de muchos factores, principalmente de la intensidad de las fuerzas del parto: cuanto más intensas sean las contracciones y los pujos, menor será la duración. También influyen el tamaño del feto, su presentación, los esfuerzos fetales, las dimensiones pélvicas maternas, la elasticidad de sus tejidos, su capacidad de relajación muscular y otros factores.
Los primeros partos suelen durar más que los posteriores. En primíparas, el parto dura habitualmente 15–24 horas; en multíparas, 10–12 horas. La duración del primer parto también depende de la edad: si a los 23 años puede durar 18 horas, a los 30 puede prolongarse varias horas más, por ejemplo, hasta 24 horas.
Períodos del parto
Se distinguen tres períodos:
– período de dilatación o primer período: desde las primeras contracciones regulares hasta la dilatación completa del cuello uterino (orificio externo);
– período expulsivo o segundo período: desde la dilatación completa hasta el nacimiento total del niño;
– período placentario o tercer período: desde el nacimiento del niño hasta la expulsión de la placenta.
Período de dilatación
Para que el niño pueda salir del útero, es necesario que el cuello uterino se dilate y lo expulse. En el primer período del parto ocurre el progresivo borramiento y dilatación del cuello uterino, suficiente para permitir la salida del feto desde la cavidad uterina. Se denomina borramiento al acortamiento e incurvamiento gradual del cuello uterino (figs. 19–20). El cuello uterino tiene un orificio externo e interno. Durante el borramiento, su orificio interno se ensancha progresivamente, lo que provoca un notable acortamiento e incurvamiento del cuello. La dilatación del cuello uterino es su expansión gradual hasta un diámetro máximo de 10–12 cm. Examinemos con mayor detalle los mecanismos que garantizan la dilatación cervical.
Contracciones uterinas. Durante las contracciones de la musculatura uterina, sus fibras musculares se compactan, engrosando así las paredes del útero. Este engrosamiento aumenta de una contracción a la siguiente. Las contracciones comienzan en el fondo uterino, por lo que allí el engrosamiento de las paredes es máximo. El engrosamiento de los músculos del fondo y del segmento superior del útero provoca que la musculatura de su segmento inferior y del cuello uterino se estire hacia los lados y hacia arriba, lo que origina el estiramiento e incurvamiento del segmento inferior del útero, así como el borramiento
y la dilatación del cuello uterino (figs. 19–20).
Las contracciones uterinas provocan un aumento de la presión intrauterina. Durante cada contracción, la musculatura uterina presiona el contenido del huevo coriónico, principalmente el líquido amniótico.
Borramiento y dilatación cervical. Estos procesos se ven favorecidos por el desplazamiento del líquido amniótico hacia el canal cervical y la presión ejercida por la parte presentada del feto. La dilatación del orificio ocurre gradualmente: al principio permite pasar solo la punta de un dedo, luego un dedo, dos (3–4 cm), tres-cuatro (5–6 cm), etc. A medida que avanza la dilatación, los bordes del orificio se afinan progresivamente, adquiriendo al final la forma de una delgada franja estrecha. Este proceso es muy lento y dura aproximadamente 10 horas.
Al alcanzar una dilatación de unos 7 cm, los bordes cervicales están completamente afilados y la parte presentada del feto se adhiere firmemente a ellos. Este momento constituye un punto de inflexión en el curso del parto: a partir de aquí, la dilatación cervical avanza con mayor intensidad, y restan unas 2–3 horas para lograr la dilatación completa.
Se considera dilatación completa cuando el orificio cervical alcanza 10–12 cm, suficiente para permitir el paso de la cabeza y el cuerpo de un feto maduro.
Separación de las aguas. Bajo la acción de las contracciones y el peso fetal (en una posición corporal de la parturienta cercana a la vertical), la parte presentada del feto desciende gradualmente y se adhiere firmemente a la entrada de la pelvis menor, dividiendo así el líquido amniótico en aguas anteriores y aguas posteriores. Las aguas situadas por debajo de la parte presentada se denominan anteriores y constituyen la menor parte del líquido. Las aguas situadas por encima de la parte presentada se denominan posteriores y representan la mayor parte del volumen.
Rotura de membranas. Por efecto de las contracciones cada vez más intensas, la bolsa amniótica llena de aguas anteriores se tensa progresivamente, y al final del período de dilatación dicha tensión persiste incluso entre contracciones. En esta fase, la bolsa está lista para romperse.
En condiciones normales, la bolsa amniótica se rompe al final del primer período del parto, con dilatación completa o casi completa del orificio cervical, durante una contracción. En esta etapa, la parturienta experimenta contracciones fuertes y prolongadas, sobre cuyo fondo aparecen ganas de defecar debido a la presión del feto descendente sobre el recto. Esta rotura de membranas, que ocurre durante las contracciones con pujos y con cuello completamente o casi completamente dilatado, se denomina rotura oportuna. Tras la rotura, salen las aguas anteriores, mientras que las posteriores permanecen intactas. Estas últimas suelen expulsarse inmediatamente después del nacimiento del niño.
A veces, la bolsa amniótica se rompe con dilatación incompleta del orificio o incluso antes del inicio de las contracciones, con el cuello cerrado. Si la rotura ocurre con dilatación incompleta, se habla de rotura prematura de membranas. Si las aguas se pierden antes del inicio de la actividad uterina, se denomina rotura pretérmino.
Cuando las membranas son excesivamente resistentes, la bolsa se rompe tras la dilatación completa del orificio. En este caso, se habla de rotura tardía de la bolsa amniótica. En algunos casos, la bolsa persiste durante el período expulsivo y protruye por la abertura vaginal delante de la parte presentada del feto.
Color del líquido amniótico. El líquido amniótico puede ser transparente o de color rosado. A veces presenta tonalidades verde, marrón oscuro o negra, lo que indica sufrimiento fetal por hipoxia. Ante la falta de oxígeno, se activan mecanismos protectores que provocan la expulsión de meconio desde el intestino inferior fetal. Según la cantidad de meconio que ingresa al líquido amniótico, este se tiñe en distintos grados.
Secreciones. Durante el primer período del parto, en un curso normal, por los órganos genitales de la mujer solo se eliminan el tapón mucoso y líquido amniótico claro. La aparición de rastros de sangre puede indicar, por ejemplo, un desgarro cervical o un desprendimiento placentario.
Período expulsivo
El período expulsivo se acompaña de una gran tensión de todas las fuerzas de la parturienta, un aumento de la actividad del sistema cardiovascular y una mayor intensidad de los procesos metabólicos en su organismo.
Inicio del proceso expulsivo. Tras la dilatación completa del orificio cervical comienza la expulsión del feto desde la cavidad uterina. Después de la rotura de membranas, el intervalo entre contracciones puede alargarse ligeramente, debido al cambio en la presión intrauterina. La musculatura uterina necesita cierto tiempo para adaptarse a las nuevas condiciones. Como resultado, las paredes del útero se vuelven más gruesas, lo que incrementa la fuerza de las contracciones uterinas.
Ahora, la cabeza descendente del feto presiona con mayor intensidad sobre los plexos nerviosos del fondo uterino que lo hacía la bolsa amniótica. Por ello, la fuerza y duración de las contracciones expulsivas aumentan, y los intervalos entre ellas se acortan. En este momento, el útero se tensa mucho, y dicha tensión no desaparece por completo ni siquiera durante las pausas. Se crea la impresión de que las contracciones uterinas se han fundido en una única contracción continua e ininterrumpida.
Pujos. Al cabo de un tiempo, a las fuertes contracciones continuas se suman los pujos, que surgen reflejamente. Con la aparición de las contracciones de los músculos abdominales, la parturienta siente deseos de pujar, apoyarse firmemente con manos y pies y tensar los músculos del abdomen. Los intervalos entre pujos se alargan hasta 4–5 minutos, y la sensación de dolor cesa completamente durante las pausas. En ese momento, la intensa tensión de la mujer se sustituye por una relajación casi total. Durante las pausas entre pujos, la mujer puede incluso dormirse.
Bajo la acción simultánea de las contracciones expulsivas y los pujos, la parte presentada del feto atraviesa rápidamente la pelvis menor. Desde el momento en que la cabeza se aproxima a la salida de las vías del parto, comienza a abultarse el periné. Al principio esto ocurre solo durante los pujos, pero posteriormente también en las pausas entre ellos. A medida que avanza la cabeza, su presión aumenta, lo que en las etapas finales del parto provoca pujos irresistibles (es decir, los pujos se fusionan en uno continuo e ininterrumpido).
A medida que continúa la actividad expulsiva, la cabeza encajada sobresale cada vez más y ya no desaparece tras cesar el pujo. La abertura vaginal ya no se cierra, sino que permanece abierta. Cuando la cabeza ha avanzado tanto que ya no se oculta tras el pujo, se habla de **coronación** de la cabeza. Tras la coronación, nace primero la parte occipital de la cabeza y luego toda la cabeza (fig. 21).
Nacimiento del tronco y las piernas del niño. Tras el nacimiento de la cabeza, se produce una breve pausa en los pujos. Nuevamente cambia la presión intrauterina y la musculatura uterina se adapta a las nuevas condiciones. En el siguiente pujo tras el nacimiento de la cabeza, el tronco fetal gira, orientando los hombros paralelamente a la abertura vaginal. Al girar el tronco, la cabeza del feto se dirige hacia el muslo derecho o izquierdo de la madre. Tras el giro de la cabeza, nacen los hombros. Los hombros del bebé nacen mediante un movimiento de «rodadura», tras lo cual emerge todo el cinturón escapular. Una vez nacidos la cabeza y los hombros, el tronco y las piernas salen sin dificultad.
Primera inspiración. En el momento de su nacimiento, el niño realiza involuntariamente su primera inspiración, de la cual tomamos conocimiento gracias a su primera espiración: el llanto del recién nacido.
Secreciones. Durante el período expulsivo, en un parto normal, solo se eliminan mucosidad y una pequeña cantidad de líquido amniótico. La aparición de sangre puede indicar, por ejemplo, desgarros en los tejidos blandos de la vagina. Junto con el tronco y las piernas del niño, fluyen las aguas posteriores, turbias, que contienen partículas de la vernix caseosa fetal. A veces, estas aguas posteriores contienen sangre procedente de desgarros en tejidos blandos y meconio.
Deformación de la cabeza y tumor de parto. Durante los pujos, los huesos del cráneo del recién nacido se desplazan, lo que le permite atravesar más fácilmente las vías del parto. En partos normales, este desplazamiento es leve y no afecta la salud del niño. A las 24 horas del parto, los huesos craneales recuperan su posición original y la deformación desaparece.
Además de la deformación craneal, en el período expulsivo puede aparecer el **tumor de parto**. Se trata de una hinchazón, edema de los tejidos situados delante de la parte presentada. El tumor de parto se forma tras la rotura de membranas debido a la dificultad en el drenaje venoso de los tejidos fetales, provocada por el contacto estrecho entre la cabeza y los tejidos del canal del parto. En presentación podálica, el tumor se forma en las nalgas. En partos normales o con período expulsivo corto (vías del parto anchas, cabeza blanda), el tumor es muy pequeño o no aparece. En períodos expulsivos prolongados (pelvis estrecha, tejidos poco elásticos, etc.), alcanza gran tamaño y la piel en esa zona puede volverse rojo oscuro.
Cuando el paso de la cabeza por las vías del parto es difícil, puede formarse una cefalohematoma, causada por una hemorragia bajo el periostio del hueso parietal.
Período placentario
La separación de la placenta de las paredes uterinas va acompañada de la ruptura de los vasos utero-placentarios, lo que provoca el flujo de sangre hacia la cavidad uterina. Por ello, entre 10 y 20 minutos después del nacimiento del niño comienza a salir sangre por los órganos genitales. Tras la separación completa de la placenta, se produce la expulsión del alumbramiento desde la cavidad uterina. Tras la expulsión, el útero entra en un estado de contracción prolongada. A partir de ese momento concluyen los partos y comienza el período postparto.
Pérdida de sangre en el período placentario. Este período se caracteriza por la salida de sangre procedente de los vasos utero-placentarios, que se rompen durante la separación placentaria. En un curso normal, la pérdida sanguínea alcanza unos 300 ml, con un promedio de 250 ml, lo cual constituye la norma fisiológica y no afecta negativamente al organismo de la mujer.
Tras la expulsión del alumbramiento, y siempre que se inicie oportunamente la lactancia materna (durante la primera hora de vida del recién nacido), las fibras musculares uterinas, al contraerse activamente, comprimen los vasos uterinos en haces, deteniendo así la hemorragia.
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